Tehdas puolittain hiljaiseksi keittämön huoltotöiden takia ja kattila otettiin kaasutulille.

Lipeärenkaan ja sekoitussäiliön pesun valmisteluissa kentällä kattilan kiertomies sekä varamies ja keskinäisen tiedonkulun ollessa puutteellista kiertomies oletti tarkastamatta varamiehen poistaneen viimeisenä ajossa olleen ruiskun tulipesästä ja täytettyään sekoitussäiliön pesuvedellä antoi valvomoon luvan käynnistää polttolipeäpumpun. Valvomossa ajajat ihmettelivät miksi lipeävirtaus näytti nollasta poikkeavaa lukemaa mutta olettivat sitten kysymättä asiaa että kiertomies olisi jättänyt yhden tai useampia suuttimia huuhteluun lattialle mikä olisi selittänyt mittarinäytön. Kattilassa paloi tuolloin kolme kaasupoltinta.

Noin 11 minuuttia polttolipeäpumpun käynnistämisen jälkeen sammui yksi kaasupolttimista ja noin 21 minuuttia tästä jäljellejääneet kaksi muutakin, jolloin kiertomies lähti sytyttämään polttimia uudelleen. Suunnilleen samanaikaisesti toinen valvomonhoitajista lähti tarkastamaan ruiskukerrosta ihmeteltyään jo pidempään miksi tulipesäkameran kuvassa osa keosta oli alkanut näyttää kylmältä ja mustalta vaikka toisella puolella vielä näytti lämpöä riittävän hyvin.

Saavuttuaan oikean sivuseinän puolelle valvomonhoitaja havaitsi yhden ruiskuista olevan paikallaan telineessä ruiskuttaen vettä tulipesään ja sulki välittömästi ruiskun käsiventtiilin. Kurkistettuaan ruiskuaukosta tulipesään hän totesi pohjalla vasemman sivuseinän vieressä muutaman neliömetrin kokoisen lammikon jossa vesi kiehui voimakkaasti. Hän lähti välittömästi ilmoittamaan asiasta kiertomiehelle joka oli kattilan primääritasolla sytyttämässä toista kaasupoltinta uudestaan saatuaan yhden jo palamaan juuri vasemman sivuseinän puolelle. He poistuivat kattilahuoneesta yhdessä minkä jälkeen valvomonhoitaja ilmoitti asiasta minulle.

Asetimme pikaisesti kieltomerkit kaikille kattilalle johtaville kulkureiteille minkä jälkeen tarkastin lipeänvalmistusosaston tuotantomestarin kanssa kattilahuoneen kerros kerrokselta varmistuaksemme ettei siellä ollut ketään. Poistumishälytystä emme suorittaneet koska valvomonhoitajan kertoman mukaan kattilahuoneessa ei ollut vaaratilanteen havaintohetkellä vuoron käyttömiehityksen lisäksi muuta ylimääräistä väkeä. Oikean sivun ruiskuaukoista totesimme keon osalta saman kuin valvomohoitajakin minkä lisäksi havaitsimme vasemman seinän olevan ruiskuaukkojen alapuolelta alas asti kuin puhtaaksi pesty lähes koko seinän leveydeltä.

Primääri-ilmatasolla totesimme lähes kaikkien ilma-aukkojen näkölasien olevan ehjiä mikä tuki valvomonhoitajan tulipesäkameran kuvasta vaaratilanteen aikana tekemiä havaintoja siitä että pesässä ei tapahtunut havaittavaa sulan roiskintaa tai muutakaan poikkeavaa lukuunottamatta edellä mainittua keon osan nopeaa jäähtymistä. Ainoastaan etuseinältä löytyi kolme haljennutta lasia mutta meidän mielestämme sitä ei voi pitää mitenkään epänormaalina kohdassa johon tulistimilta putoavat kamit tippuvat joko suoraan tai nokan pintaa pitkin valuen aiheuttaen melkoisesti sularoiskeita normaalissa ajossa. Missään vaiheessa ei tulipesän puolelta kuulunut minkäänlaisia epänormaaleja ääniä.

Poistuimme kattilahuoneesta valvomoon ja sovimme jatkettavan kaasun polttoa ajossa olevalla polttimella yrittäen pitää olosuhteet mahdollisimman tasaisina ja antaa lammikon kiehua kuivaksi. Nuohous kattilassa lopetettiin mikä olisi varmastikin pitänyt tehdä jo useita minuutteja aikaisemmin heti tapahtuman tultua ilmi.

Noin kaksi tuntia myöhemmin lammikko oli jo kuivunut poislukien ehkä noin 10 cm levyinen ja parin metrin pituinen kaistale aivan seinäputkien vieressä ja noin tunti tämän jälkeen ei vettä ollut enää havaittavissa missään minkä jälkeen sytytimme toisen kaasun palamaan ja löimme kaksi ränniä uudelleen auki.

Tämän noin kolmen tunnin pituisen jakson aikana kattilan tulipesää seurattiin edelleen taukoamatta kameran ja kattilainstrumentoinnin avulla. Emme löytäneet prosessimittauksista mitään hälyttävää edes siltä ajalta jolla vettä oli ajettu pesään kun tutkimme mittausdataa taaksepäin.

Kaasunpolttoa lisättiin vaiheittain ja kattila nostettiin takaisin tehtaan höyryverkkoon.

Lipeänpoltto aloitettiin vasta yövuorossa keittämön käynnistymisen jälkeen.

Primääriset syyt vaaratilanteen syntyyn:

– Alkuperäisten menettelyjen vastainen toimintatapa täytettäessä sekoitussäiliötä vedellä (lipeäruiskujen käsisulkuventtiilien kiinni-rajatietoihin lukittua automaattiventtiilillä varustettua täyttölinjaa ei käytetty, saadun tiedon mukaan kyseisen automaattiventtiilin avautumislupa jää useimmiten tulematta esim. kun yksikin käsisulku on väännetty kiinni yli rajan)

– Kaksi miestä kentällä hoitamassa tehtäviä.

– Liian monia olettamuksia asioiden tilasta varmistamatta asiaa esim. kysymyllä radiopuhelimen välityksellä

Välittömät toimenpiteet vaaratilanteen toistumisen estämiseksi:

– Ohjeistettu erillisellä käskyllä polttolipeäpumpun käynnistäminen vastaavissa tilanteissa tapahtuvaksi siten, että pumpun käynnistävä henkilö ennen pumpun käynnistämistä käy itse omin silmin kentällä toteamassa ettei yksikään ruisku ole pesässä eikä pesän ulkopuolellakaan sellaisessa paikassa ja/tai asennossa että siitä voisi vesi päästä tulipesään.

Jatkotoimenpiteet vaaratilanteen toistumisen estämiseksi:

– Selvitämme mahdollisuuksia parantaa automaattista suojausta siten, että se ehkäisisi kyseisen vaaratilanteen toistumisen ottamalla kuitenkin samalla huomioon kattilan käytön aikana tapahtuvat välttämättömät pesut ja huuhtelut siten että näidenkin tekemisessä voidaan käyttää automaattiventtiileillä lukittuja/lukittavia linjoja niin että vältytään kiusaukselta käyttää muihin tarkoituksiin varattuja ”vapaita” pesulinjoja.

– Toimintaohjeistuksen parantaminen.

Muita ajatuksia:

– Poistumishälytyksen merkityksestä ja oikeasta toiminnasta on ennestään koulutettu ja koulutetaan jatkossakin sekä omia että vieraita. Tässäkin tapauksessa olisi näin jälkeenpäin katsottuna varmasti ollut parempi laukaista poistumishälytys ja seurata tilannetta valvomosta.

– Tehtaan oman väen sekä ulkopuolisten urakoitsijoiden kulkemisten valvonnan tehostamista on mietittävä, jotta pystyttäisiin suuremmalla varmuudella ilman vaarallisen alueen erillistä tarkastamista toteamaan onko vaara-alueella ihmisiä

– On tullut myös mietittyä olisiko uudelleen aloitettu kaasunpolttokin pitänyt lopettaa. Annoimme polton jatkua, koska se nopeutti veden haihtumista enemmän kuin mitä pelkkä esilämmitetyn ilman puhaltaminen primääriaukoista olisi yksinään tehnyt, ja toisaalta luotimme omiin aikaisempiin kokemuksiimme sen suhteen ettemme ole ennenkään pystyneet kaasuliekillä sulattamaan kiinteää kekoainetta eli pidimme hyötyjä suurempina kuin haittoja.